טופס תיקון במעבדה

פרטי הלקוח
פרטי המקבל
מחשב נייד - האם בוצעה הדלקה למחשב?
מידע שנמסר ללקוח: (אין לאשר שליחת הטופס אם לא סומנו הריבועים למטה- כתזכורת למקבל המוצר למסור את המידע ללקוח)
יש לחתום כאן:

שתפו את הכרטיס / האתר שלנו